搏动性耳鸣是一种特殊形式的耳鸣，约占所有耳鸣病例的4%，但因其持续性噪音严重影响生活质量，甚至诱发焦虑抑郁，亟需深入探究其病因与治疗。其特征是由于局部静脉异常而产生的客观和主观杂音。会感觉到一侧或双侧的听觉中有与心脏跳动节律声音一致，与连续不间断的蝉鸣等神经性耳鸣不同，实际上病变的位置大多数不在耳朵里，它的基本病理特点与颅内外出现的异常血管结构相关。电测听提示耳鸣频率以低频为主，一般不超过500赫兹（Hz）；耳鸣的响度依据病变严重程度的不同而异。

　　搏动性耳鸣的分类

　　动脉源性：颈动脉或椎动脉狭窄、血管瘤、肌纤维发育不良、外伤等因素造成；另外硬脑膜动静脉瘘，还有少部分颈内动脉突旁段和椎动脉枕大孔段狭窄伴夹层形成；有些椎动脉或基底动脉分支血管迂曲、延长直接挤压脑干和听神经，也可以出现一种或多种的搏动性耳鸣；因其解剖位置较深，故挤压颈部不会有耳鸣声响的变化。

　　静脉源性：在众多病因中，脑静脉窦狭窄（venous sinus stenosis, VSS）逐渐受到关注，其发病率虽低（每年1-2/10万），但一旦累及优势引流侧，可致静脉回流受阻，引发颅内压升高，同时产生血液湍流，形成搏动性耳鸣，常见有横窦与乙状窦交界区的狭窄，另外还有岩下窦和枕窦末端狭窄合并高位或粗大的颈静脉球，以及较大的乙状窦膨大或憩室。当这些结构异常引起局部血流加快并形成湍流时，局部血流会产生搏动性杂音，再经颅底骨头传导至耳蜗就感觉到搏动性耳鸣。由于静脉血流缓慢，即使有杂音，往往响度不会太大，通常在15-40db（分贝）左右；所以多数情况下在局部用听诊器是听不到的；但用手按压同侧的颈静脉，杂音（或耳鸣）就会明显减弱或消失；这是静脉源性搏动耳鸣最为典型的特征。

　　特发性高颅压的发病率约为20/100000，常见于育龄期的超重妇女。大多数患者表现为头痛、乳头水肿和/或视力下降。

　　乙状窦骨板开裂、导静脉、髁状突静脉或颈内静脉内湍流的其他原因也可导致搏动性耳鸣。

　　在特殊情况下，由于颞骨发育不良，导致颈内动脉岩骨段或增大的颈静脉球部分直接突入中耳腔内，其自身可对耳蜗直接产生搏动性刺激，会导致搏动性耳鸣。

　　其他：颞颌关节病变、贫血或甲状腺功能亢进、高血压病等。

　　确定搏动性耳鸣的检查

　　耳科及神经科就诊，认真测量双侧上肢的血压，再用听诊器在颈部、耳廓和外耳道内、眼眶周围听一下有无杂音。做耳鸣匹配检查，了解耳鸣的频率和响度，便于确定耳鸣的严重程度和治疗后对照，必要时行腰穿检查明确颅内压。

　　如果在颈部侧前方挤压颈动脉能减轻耳鸣，一般是颈动脉本身病变造成的；按压颌下外侧的颈内静脉位置或向同侧转颈，耳鸣能消失多是静脉性耳鸣。

　　血液检查（排除贫血、甲亢等）。

　　眼科检查眼底照相，看有无视乳头水肿；间接了解颅内压力情况。

　　检查脑和颈部血管的MRA或CTA，以及脑MRV或CTV，确定血管结构异常的具体位置。

　　脑和颈部的MR和颞骨CT平扫，除外肿瘤生长和其他器质性疾病。

　　心理检查：临床上，同样是搏动性耳鸣，静脉源性伴发焦虑症的概率远远大于动脉源性耳鸣，应行焦虑以及抑郁相关量表检查。

　　有创的脑血管造影（DSA）：这是诊断血管疾病的“金标准”，尤其对于硬脑膜动静脉瘘的诊断至关重要。但它是一种有创检查，通常在无创检查高度怀疑问题时才进行。另外通过脑静脉窦测压法得出的静脉压力梯度升高等支持性数据来确定静脉窦狭窄是导致搏动性耳鸣的原因。

　　病因确定后的处理选择

　　药物处理：对特发性的搏动性耳鸣，可以根据具体病情选用合适的药物纠正骨关节炎改变、降低神经兴奋性、松弛肌肉紧张和营养神经等药物；对症处理2-4周左右，往往耳鸣的缓解几率比较大。若是高血压病或甲亢引起的搏动性声响明显，建议找医生选用常规降压药以及正规的纠正甲亢等处理。

　　介入或手术治疗：对血管结构病变，治疗中最有效的办法是介入微创治疗。就是经血管内将动脉或静脉的狭窄段血管，用支架撑开成形，恢复正常血管腔的解剖形态后，使血液流动正常，进而使耳鸣消失。

　　多部位病变：有一些患者可能同时有双侧的静脉窦狭窄，这种情况会有一侧或双侧的搏动性耳鸣。由于在解剖上，双侧的横窦经窦汇相通，所以在治疗时一般只处理狭窄较重的一侧即可。如果是动静脉瘘，则需要尽可能的全部栓塞或切除以防止脑出血。

　　焦虑状态：多数静脉源性搏动耳鸣患者都合并焦虑，虽然病情不复杂，但伴有明显烦躁、失眠、记忆力下降等表现；如果耳鸣出现在前，那就是继发性焦虑状态。这个时候，若经过助眠药和镇静药物处理不能缓解的话，建议优先积极治疗搏动性耳鸣；随着诱发焦虑的耳鸣缓解或痊愈，焦虑应该自然消失。

　　总结

　　搏动性耳鸣是一种令人难以忍受的症状，可导致焦虑等多种精神心理问题。有多种因素会导致搏动性耳鸣，其中一些原因会造成缺血性或出血性中风或可能失明的重大风险。将搏动性耳鸣的病因分为结构、代谢和血管三大类有助于进行适当的检测、转诊和治疗。一个完整的评估后，如果找到了血管相关的原因，必须仔细考虑疾病的自然史，患者的焦虑程度，治疗的目标和风险，以及治疗方案选择的理由。