附件1

鄂州市产业创新联合体建设申请书

产业创新联合体名称：

技术领域：

领军型企业（盖章）：

各区科技管理部门（盖章）：

通讯地址：

联系人：

手 机：

邮 箱：

填报日期：

鄂州市科技局

二○ 年

承诺书

我单位（名称） ，统一社会信用代码为 。

为推进社会信用体系建设，加强企业诚信自律，建立诚信经营长效机制，我单位公开向社会郑重承诺如下：

一、提供给行政部门、行业管理部门、司法部门及行业组织的所有资料均合法、真实、有效，并对所提供资料的真实性负责；

二、遵守国家法律、法规、规章和政策规定，开展生产经营活动，主动接受行业监管，自愿接受依法开展的日常检查；

三、若发生违法失信行为，将依照有关法律、法规规章和政策规定接受处罚，并依法承担相应责任；

四、自觉接受政府、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督，积极履行社会责任；

五、自愿按照信用信息管理有关要求，将信用承诺信息纳入各级信用信息共享平台，并通过各级信用网站向社会公开。

承诺单位（加盖公章）

法定代表人签字：

年 月 日

基本信息表

产业创新联合体名称
领军型企业名称
注册地址
成员单位中企业个数
其中：鄂州或武汉企业个数
年度	领军型企业近三年来销售收入（万元）	领军型企业近三年来研发经费投入（万元）
近三年合计
主要成员单位（不得包含领军企业子公司或控股公司）	序号	单位名称	是否为高新技术企业	最近一年研发投入（万）	单位性质（1.高等院校 2.科研机构 3.企业4.其他）
首席科学家	姓名
出生年月
所在单位
最高学位
职称
职务
联系电话
邮箱
基本情况（包含其学术造诣、承担的各类科技项目、获得各类成果、奖项，对产业发展认知程度，团队情况等）

审查意见

申报单位

我单位已对申报材料进行了认真审查，确认所附材料的真实性，并对此负责。

法人代表（签章）：

（单位公章）

年 月 日
各区科技管理部门意见	我单位已对申报材料进行了认真审查，确认所附材料的真实性，并对此负责。

负责人（签章）：

（单位公章）

年 月 日

产业创新联合体建设方案编写提纲

一、领军型单位现有基础和条件（包括单位基本情况、年销售额、科研队伍情况、研发投入、成果转化、产学研合作情况、集聚产业链上下游企业、高校和科研院所等资源开展联合创新活动情况及成效等）。

二、组建联合体的必要性和可行性

（一）本行业领域在经济和社会发展中的重要作用，本行业领域发展现状，拟建产业创新联合体的作用；

（二）领军型单位在本行业领域和区域内的比较优势；

（三）成员企业基本情况（是否为鄂州市或武汉市内注册的高新技术企业、科技型中小企业，年销售额、研发投入、成果转化、与领军企业合作关系等）;高校院所研发水平;其他社会机构包括投融资机构、科技服务机构、中介机构基本情况等。

三、首席科学家学术造诣，产业发展熟悉度，团结协作和组织协调能力情况。

四、管理运行机制（包括组织架构、运行机制、管理制度、人员配备计划等）

五、未来三年建设内容

1.人才与团队建设；

2.研究开发能力和成果转化能力建设；

3.预计产值、税收增幅；

4.集聚产业链上下游企业、高校和科研院所等资源开展联合创新活动建设；

5.领军型企业对其他成员单位带动作用。

六、附件：

（一）成员单位基本情况佐证材料（企业包含销售收入、研发投入、是否为高企或中小科技型企业等，科研院所包含具体合作院系名称、学术造诣等）

（二）首席科学家及其他现有科技人员情况汇总表及佐证材料

（三）领军型企业近三年开展的科研项目及经费表

（四）领军型企业近三年取得的知识产权情况表

（五）领军型企业近三年开展的科技成果及成果转化情况表

（六）领军型企业与成员单位合作协议等佐证材料

注：相关证明材料可作为附件，所有材料请打印盖章并扫描成PDF版。